دانشکده پیراپزشکی

اینجانب نام:                                                                    نام خانوادگی:                                         

    کدرشته قبولی:                                      رشته تحصیلی:                                                   شماره داننشجویی:

مقطع:     کارشناسی                                         کارشناسی ناپیوسته

دوره:  روزانه               شبانه          

سهمیه:مناطق                   شاهدوایثارگر           تعهدخاص              محل تعهد                 

 وضعیت تاهل: مجرد                     متاهل                               تاریخ ازدواج

.تقاضای انتقال به دانشگاه علوم پزشکی .......................................رادارم

وضعیت آموزشی به تفکیک تیمسال باذکر معدل نیمسال ومعدل کل

1-                                                                                                                 4-

2-                                                                                                                5-

3-                                                                                                                6-

درصورت استفاده ازمهمانی تاکنون چند واحددردوره مهمانی گذرانده اید                         معدل دوره مهمانی

مجموع واحد های گذرانده                       معدل کل                                                

مرخصی تحصیلی استفاده نموده ام                    ننموده ام                                           تعداد ترمهای مرخصی تحصیلی

محل اقامت استان                                                          شهر                                    خیابان

کوچه                                                پلاک                   تلفن ضروری                                                          کد شهرستان

به دلایل ذیل متقاضی انتقال به دانشگاه علوم پزشکی                                                                                      می باشم.

و مدارک ذیل را تحویل می نمایم.

محل امضاء دانشجو

آیا وضعیت تحصیلی شما درکمیسیون های ذیل مطرح شده است؟

سایرکمیسیون ها                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  مواردخاص دانشگاه               نتیجه:

درخواست دانشجو در شورای آموزشی مورخ                              دانشکده  پیراپزشکی                                                                                                  مطرح و مورد موافقت قرار گرفت                        قرار  نگرفت

دکتر محمد بکائیان

معاون آموزشی دانشکده پیراپزشکی

درخواست دانشجو در جلسه شورای آموزشی دانشگاه مورخ                                                                                                                                            مطرح و مورد موافقت قرار گرفت                قرار نگرفت

دکترغلامرضا بهاری  

مدیر کل آموزش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان